糖尿病視網膜病變的治療選擇

張聰麒 醫師
新竹遠見眼科
新竹中國附醫眼科

什麼是糖尿病視網膜病變與黃斑部水腫?

視網膜上有豐富的微血管，而控制不良的糖尿病會引起視網膜微血管病變，導致血管阻塞、滲漏、血管增生等

導致失明的原因

黃斑部水腫

當微血管病變，血管內水分與脂肪滲出物堆積在黃斑部，導致黃斑部水腫與視力模糊

光學斷層掃描儀 - 黃斑部水腫

增殖性視網膜病變

不正常新生血管脆弱容易破裂，導致眼內出血而失明

新生血管使眼壓上升，導致青光眼失明

纖維組織拉扯視網膜，導致牽引性視網膜剝離而失明

牽引性視網膜剝離

治療

全網膜雷射治療

網膜雷射施打方式

施打完畢眼底照片

針對中度至重度非增殖性視網膜病變還有增殖性視網膜病變患者，故意破壞缺血的視網膜，在網膜上造成凝固班點，封閉微血管瘤及不正常滲漏，使得整個視網膜缺血狀況改善，遏止新生血管之生長，穩定視網膜病變惡化。

過去20年來証實可以有效防止或減少糖尿病人的失明，但視力改善不多，主要是能維持目前的視力。

副作用為視野縮小、暗反應適應較差，近視力調節較差等，但長久著想，這些副作用還是比失明較容易且值得被接受。

眼內抗新生血管藥物(Anti-VEGF)注射
目前最熱門的治療方式，健保有條件幾付，針對黃部水腫造成的視力模糊治療

健保最多給付單眼兩年內八針治療

黃斑部水腫

眼內藥物注射後

眼內長效型類固醇注射

黃斑部水腫患者的另一種選擇，可減少打針次數，但可能有眼壓上升風險

微創玻璃體切除手術

玻璃體出血或是牽引性視網膜剝離病患

牽引性視網膜剝離

筆者玻璃體切除手術後照片

糖尿病是台灣相當常見的文明病，雖然不能痊癒卻是可以控制的，良好的血糖控制雖不能完全避免視網膜病變發生，但可延緩病程與減輕病變的程度，糖尿病患者除了遵守內科醫師醫囑穩定控制血糖與血壓於正常範圍外，也需要眼科醫師幫忙照顧眼睛，早期發現，早期治療，小病勿放成大病，定期檢查視網膜，以免錯過治療時機。

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眼睛中風怎麼辦?

張聰麒 醫師
新竹遠見眼科
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55歲的陳先生，不規律地服用高血壓藥跟高血脂藥，並有抽菸的習慣，某天覺得一眼視力模糊，剛開始以為是老花加重，跑去眼鏡行配眼鏡卻無法改善視力，來到醫院檢查發現視力僅剩0.02。

眼中風

視網膜靜脈栓塞後，導致血液循環受阻，造成視網膜組織的缺血與後續發炎反應，甚至視網膜神經細胞的大範圍死亡，常常以突發、無痛性的視力模糊還有部分視野缺損來呈現。視力及視野受損的程度取決於阻塞的範圍大小及黃斑部有無水腫，嚴重甚至可能有不正常新生血管的增生，造成青光眼還有玻璃體出血等問題。

檢查

眼底血管顯影劑(FAG)

確認缺血性或非缺血性，缺血性可能產生新生血管性青光眼，需立即網膜雷射治療

 

光學斷層掃描(OCT)

確認黃斑部水腫

治療

網膜雷射治療

燒灼局部壞死區塊，減低對氧氣的需求，降低玻璃體出血及新生血管型青光眼的發生

抗新生血管藥物

改善黃斑部水腫增進視力，及減少視網膜及虹膜新生血管的產生

長效型類固醇

將長效型類固醇注射進入眼球內，以其抗發炎的特性來減輕黃斑部水腫，但有少部分病人有眼壓上升的狀況





上述的病人經安排三次的眼內抗新生血管藥物注射後，視網膜黃斑部水腫已完全恢復，視力恢復至0.7，視網膜周邊大規模缺氧的部分也經網膜雷射治療後維持穩定。也需積極得控制血壓跟血脂肪還有戒菸跟正常運動，避免下一次中風的到來。

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黃斑部水腫，眼睛打針危險嗎?

張聰麒 醫師
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黃斑部水腫

黃斑部為視網膜中央聚焦最重要區塊，主要用於精細視覺及顏色辨別，如果因為血管病變而有不正常的滲漏水腫，將會嚴重影響視力品質，如未及時治療又將造成感光細胞的永久退化，視力預後將越來越差。






四大黃斑部病變:

新生血管老年性黃斑部病變

糖尿病黃斑部水腫

視網膜靜脈阻塞

高度近視黃斑部病變



注射藥物:

抗新生血管藥物(Anti-VEGF)


這是患者想像的畫面


這是實際執行的畫面


眼睛打針! 會不會瞎掉?

眼睛內注射治療是目前眼科非常頻繁使用且有效安全的技術，只要把握好術前消毒、術中落針位置及術後傷口清潔，危險性將降至最低，以筆者目前一年需施行上千次眼內注射手術，這幾年統計下來並無發現任何嚴重後遺症例如眼內感染及視網膜剝離等問題，此項技術已經證實是相當安全的步驟。


打一針就好了嗎?

起始劑量(Loading dose)需每個月一針，連續三個月注射，接下來較積極的做法是以維持劑量(treat & extend)每三個月或每半年注射即使沒有水腫，但如果水腫提早發生，表示病況較嚴重，就必須重頭施打連續三針起始劑量，不過現實世界裡大家都不喜歡打針，所以通常都是等到又滲漏時再施打(PRN)，最終視力預後較差，但患者比較可以接受較少的打針頻率。


藥費怎麼這麼貴?

目前一針藥費(Lucentis)(Eylea)就要33000台幣，健保有限度幫忙部分合乎給付範圍內的病人6至8針左右，超過的健保局目前請大家自求多福，因為藥費是由國際原廠定價，懇請患者不要在診間跟醫師殺價。如果自覺平常沒在保養身體的最好買些實支實付的醫療險補足健保幾付的不足，或是請問醫師願不願意幫忙施打內容為大腸癌藥劑(Avastin)的替代藥物，約6000台幣左右，藥效約一半，對血壓的影響較大，請討論後使用。


血管滲漏就像是建築物漏水一樣，年久失修開始漏水，在病況還不太嚴重時開始打針治療並輔以視網膜雷射治療通常都可以在幾針後完全控制下來。但如果病情拖的嚴重才開始治療可能就沒完沒了了，還是請患者該檢查就檢查，該治療就治療吧。

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黃斑部裂孔只能開刀嗎?

張聰麒 醫師
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一位35歲高度近視女性抱怨右眼視力模糊，以為度數增加，去重配眼鏡仍看不清楚，眼鏡行請她到醫院來檢查，發現右眼最佳矯正視力僅餘0.1，散瞳後發現黃斑部有一個因高度近視引發的黃斑部裂孔。

黃斑部裂孔

黃斑部位於視網膜的正中央，負責精細視覺及顏色判別的錐狀感光細胞就位於這裡，是影響視力的最重要構造，黃斑部裂孔是指黃斑部產生一個組織破洞，最常見原因為原發性裂孔，其次為高度近視及外傷。 

症狀

視力模糊，通常影響單眼，視力常在0.1以下，可能有視覺扭曲、閱讀困難及顏色判別困難，常常偶然才發現，因為大部分時間皆是兩眼同時視物，不易察覺另一眼退化。

診斷

光學斷層儀(OCT)可清楚判斷裂孔的深度及廣度，通常影響預後的因素有三，病人年紀影響視網膜恢復生長能力，裂孔大小及裂孔存在時間，越大越久越難癒合。

治療

目前僅有手術治療

手術為玻璃體切除手術並內限膜移除，並在眼內空腔注入特殊氣體，維持趴睡至少一周，讓後方裂孔在乾燥的空氣中癒合，效果較佳，通常成功率可達九成，目前手術時間約30分鐘，為25G傷口微創手術，僅需局部麻醉且不須住院。

ILM移除手術

通常手術後大部分病人都可以回到0.5以上，而文中的高度近視女性後來手術後裂孔成功的癒合，視力也很順利的在半年時間裡從0.1慢慢恢復至1.0，復原相當良好，跟年紀輕，還有發現的早，治療的早很有關係。

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黃斑部也會長皺紋?

黃斑部皺摺

張聰麒 醫師
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60歲的職業畫家抱怨目前工作上的困難，線條兩眼看起來不太一致，右眼直線居然是扭曲的，眼睛揉了再柔還是一樣，光學斷層儀檢查下發現明顯黃斑部皺摺。

黃斑部

眼睛像一台像機，視網膜就是底片，而黃斑部又位於最重要的中央部位，負責中央聚焦的區塊，讓我們能夠清晰的看到物件的形狀跟顏色，對於駕駛、閱讀、辨別樣貌及近距離工作非常重要。

黃斑部皺摺

黃斑部上面有不正常組織增生，纖維膜本身收縮造成下方視網膜扭曲變形，影響我們的中央視力。

診斷方式

患者只用患眼看著方格紙或是牆壁上的磁磚時可以看見線條的扭曲，散瞳檢查後可看到黃斑部不規則扭曲，最新的光學斷層儀(OCT)為最準確診斷工具，可以取得清晰的玻璃體視網膜介面及視網膜黃斑部影像，辨別是否有任何其他的黃斑部病變。

治療方式

初期以觀察為主，有80%的病人纖維膜不再有變化，視力不會明顯下降，可以不用開刀，與之和平共存。但若是纖維膜逐漸增厚扭曲而影響生活及工作，則建議手術處理。

目前手術方式為玻璃體切除手術加上纖維膜撕除，術後需數個月的時間讓神經纖維及感光細胞復原，雖然受傷的細胞無法百分之百復原，但通常有50%到70%的進步，尤其是現代醫學的進步，微創手術器械已精進至27G，傷口甚至在隔天檢查時找不出在哪裡，手術也進步至30分鐘即可，且可局部麻醉門診手術不用住院。

畫家因為工作上的需求，必須接受手術幫助改善右眼直線扭曲的現象，又因為已有白內障，所以選擇白內障手術併玻璃體切除手術同一天一起處理，手術過後在家休養一周後即開始工作，重拾畫筆揮灑人生樂趣。

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視網膜剝離一定會失明嗎?恢復期要多久?

張聰麒 醫師

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高三小男生報怨近視度數加深看不清楚，右眼視力一量只有0.1，已有大範圍視網膜剝離，須緊急手術，但再過兩周就要學測，不緊急手術又會失明，該如何是好?

視網膜剝離一定要及早接受治療，因其為十分細緻的神經組織，一但剝離就會喪失養分供給逐漸萎縮，終至完全失去視覺功能。越晚治療，神經受損越厲害，即使之後手術成功的將視網膜復位，視力也將大打折扣。

雷射光凝固療法

 對裂孔或小範圍視網膜剝離周圍施打雷射，形成疤痕組織避免繼續擴大。

氣體網膜固定術(Pneumatic retinopexy)

在視網膜剝離的眼睛內注射具有膨脹特性之氣體，改變病人姿勢達到氣體壓迫剝離範圍，將視網膜下方液體從原來裂孔擠出，術後兩天左右將成功復位的視網膜及裂孔打上雷射凝固。優點為不用開刀，缺點為成功率大概7成，關鍵在於裂孔位置及患者姿勢配合度。

玻璃體切除手術(Vitrectomy)

利用玻璃體切除儀及眼內光源，將造成牽扯之玻璃體切除，使視網膜重新復位，同時對裂孔施打雷射凝固治療，術後眼內注射膨脹特性氣體，約一到兩個月後自行吸收，達到封閉裂孔的目的。成功率約95%，取決於裂孔位置及病人術後有無連續保持趴姿一個月。

眼內矽油灌注(Silicone oil)

為一種透明，穩定，比水輕之液體，又因其不像氣體會被吸收，將長期留置於眼內空腔，提供術後密封視網膜裂孔之目的，術後可立即恢復部分視力，且不需長期臥床趴睡，但缺點是置放數月後需二次開刀取出。提供給術後無法保持趴姿或需立即工作另一項選擇。

文中的高三小男生已經手術完畢，選擇的是矽油灌注後去學測，目前已去大學報到，幸好有新科技的發明，幫助他不用因重大手術而拖延一年上大學，而他的另一眼也發現視網膜裂孔及時做雷射修補不需開刀，就讀國中的妹妹也前來檢查發現裂孔及時治療，其實媽媽之前也曾因視網膜剝離手術過。視網膜剝離體質其實也具有遺傳性，就算目前無飛蚊閃電等症狀，定期檢查仍為必須，如需手術請與醫師討論後好好遵從醫囑嚴格執行，才可達至最佳結果。

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蚊子 鬼影 視網膜剝離了!

張聰麒 醫師
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小甲眼前總是有幾隻蚊子已經好久了，但是伸手都打不到，人家跟他說視網膜剝離了，該怎麼辦?

小乙前幾天搬東西時突然覺得眼前一個閃電，不久後發現眼前有很多小黑點在飄，這些飛蚊會消失嗎?

小丙亞運拳擊國手回國兩個禮拜後發現右眼上半部好像有東西擋住視線，無論怎麼眨眼都在那裏，要如何讓它消失?

以上有個案例視力已經危在旦夕，需要立刻手術治療，到底是哪一個呢?