讀見｜年會筆記 出處：ESCRS 2026
重點速覽
- 全飛秒前要先排除的紅旗包括乾眼與眼表不穩、角膜薄弱或形狀可疑、上皮太厚、度數太低或太深，以及難以配合手術。
- 講者強調，LASIK 不適合的眼睛全飛秒也不適合；沒有角膜瓣，不代表沒有併發症，篩檢標準不能因此放寬。
- 手術中若層面認不清、中央出現大片黑斑，或對接多次後結膜水腫，原則是停下、延期或改做 PRK、LASIK。
- 失敗案例顯示，沒親手確認上皮厚度或重切後沒算清深度，都可能讓透鏡取不出來；病人術前說清病史、術中穩定注視也很重要。
ESCRS 2026 年會有兩堂談全飛秒（透鏡摘除術，國際上統稱 KLEx）安全的課程：一堂以「屈光手術的紅旗」為題，沿著手術順序標出哪些條件要先治療、延期或改術式；另一堂罕見地由醫師公開自己與同行的失敗案例（以下稱失敗案例課）。全飛秒不做角膜瓣，而是用飛秒雷射在角膜內切出一片透鏡，再從小切口取出。
兩堂課的共同結論是：LASIK（角膜瓣雷射）不適合的眼睛，全飛秒也不適合；多數失敗可以事先預防；認不出來，就停下來。
沒有角膜瓣，不代表沒有併發症
全飛秒的併發症可分成雷射製作透鏡、分離、取出三個階段，以及術後的乾眼、感染、透鏡殘留與角膜擴張；一篇回顧指出，多數與術者經驗不足有關，及早發現、正確處理多半可以恢復[1]。這類事件並不常見，一位講者約 5,600 例全飛秒中，需要再次處理的比例是 0.9%；但學習曲線真實存在，一家醫學中心導入全飛秒的最初 100 眼，分離與取出困難由前 50 例的 16% 降到後 50 例的 2%[2]。
全飛秒併發症的分類：術中分成雷射製作透鏡、分離透鏡、取出透鏡三個階段，術後則有乾眼、感染、層間發炎、角膜擴張與透鏡殘留；左框指出這些都與學習曲線、能量設定和分離技巧有關，右框列出有利因素，例如從中度近視開始做、能量寧可調低。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
國際實證指引的術中併發症數字：黑斑與 OBL 5.7%、負壓脫失 0.5%、偏心 1%；右側列出預防重點：術前說明與安撫病人、對接前以濕海綿處理表面、手術室溫度 18–25°C 與濕度 30–70%。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
紅旗一：乾眼與眼表不乾淨
講者澄清，全飛秒本身不會讓眼睛更乾，但乾眼仍然是乾眼，全飛秒不是乾眼病人的解方。眼表也影響手術當下：瞼板腺油脂、黏液與碎屑會擋住雷射，留下沒切開的「黑斑」。
失敗案例課的一個病例，病人用力擠眼，把油脂擠到接觸介面；另一例由新醫師執刀，接觸鏡上已沾了油脂仍啟動雷射，中央出現一大片黑斑。講者因此把「乾淨清楚的術野」列為訓練的固定步驟。
黑斑的成因與處置：瞼板腺油脂或黏液、角膜或介面上的碎屑、過度乾燥、反覆對接，以及雷射能量低於有效門檻；小而位於周邊可小心繼續，大、融合或位於中央就要停下來重新評估。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
病例 2 的第一道切割：用力擠眼的病人把瞼板腺油脂擠到接觸介面，治療區中央約 3 毫米散布多塊不規則黑斑。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
病例 3 第一道切割完成時，中央出現一大片長條形黑斑；講者建議中央黑斑超過自訂門檻時，可在此時中止，同一次手術改做 LASIK 或 PRK。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
紅旗二：角膜薄弱或形狀可疑
講者把病人選擇直接寫成「等同 LASIK 標準」：眼表、地形圖、厚度、生物力學、揉眼習慣與散光都要看。文獻回顧發現，全飛秒術後擴張的病例多數術前已有亞臨床圓錐角膜，作者建議採用與 LASIK 相同的排除標準[3]。但術前全部正常也不等於零風險：一位講者的病人術前檢查幾乎都在正常範圍，術後 2 年仍出現下方的局部陡峭，長期追蹤同樣重要。
同一眼術前的圓錐角膜篩檢頁：包括上皮、基質與全角膜厚度地圖在內，除了一項指標帶警示，各項指數都在正常區，軟體分類為正常。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
全飛秒術後 2 年：前表面曲率在中央下方出現 54.33 D 的局部陡峭，後表面下方隆起，散光增加到 3.29 D，是典型的術後角膜擴張型態。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
紅旗三：上皮太厚、病史沒說
角膜帽的厚度從表面量起，包含上皮。一位 42 歲病人角膜厚達 640 微米，上皮卻厚達 70 微米，110 微米的角膜帽只剩約 40 微米的基質，分離時這片「屋頂」先破了。講者的規則是：雷射切割與表層切削之前，都要親手減掉上皮；自動上皮地圖是「量測」，不是「事實」。
另一位病人分離時怎麼也找不到正確的層面，事後才提到過去曾有隱形眼鏡相關的角膜感染，講者認為組織的行為因此完全不同。術前完整說出病史，是病人可以做的預防。
病例 D 的上皮：未分層的影像看不出界線，手動標出後才看見厚薄不一的上皮帶；中央上皮兩年間由 57 微米重新分布為 54–70 微米，上皮刮除也無法重置。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
紅旗四：度數太低、太深、遠視與高散光
度數越低，透鏡越薄，邊緣越容易撕裂、殘留；指引投影片寫著「不要從低度數開始做全飛秒」，一篇回顧也建議新手醫師避開低度近視、高散光，以及無法配合或焦慮的病人[4]。高度近視要看暗室瞳孔與術後殘餘的角膜厚度，接近 1,000 度時有講者一開始就規劃兩階段，也有與談人提醒 ICL 等選擇；遠視的負壓脫失與錯層分離也較常見。
指引中與取出相關的併發症：透鏡撕裂 0.3%、殘留 0.9%（取出後要確認透鏡完整）、切口撕裂 2.6%（避免病人突然轉動眼睛）、角膜帽穿孔 0.5%（角膜帽不要薄於 120 微米）；右上方提醒「不要從低度數開始做全飛秒」。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
高度近視的設計原則：光學區不小於 6 毫米、殘餘基質大於 300 微米、透鏡周邊厚度降到 10 微米以下，可用 100 微米的薄角膜帽；風險是透鏡厚時的假層面與透鏡撕裂。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
紅旗五：配合度與對接
全飛秒對配合度的要求比 LASIK 更高，術前要把每一步講清楚，包括對接後會暫時看不到燈光；分離時醫師可能請病人稍微往下看，以保護切口。負壓脫失的危險因子包括眼瞼裂窄、結膜水腫、角膜直徑小、散光量高與用力擠眼。
一位講者的病人術中恐慌、無法配合，結果誤入假層面、透鏡取不出來，術後又發生感染。另一位病人對接時眼睛沒有擺平，整片透鏡跟著傾斜，造成大量彗差；講者提醒，要把透鏡當成一個立體的東西。
負壓脫失的 7 個危險因子：眼瞼裂窄、結膜水腫、術者經驗不足、角膜帽直徑大、散光量高、用力擠眼與角膜直徑小，右上標示遠視更常見；左為接觸鏡下負壓脫失、治療中止的畫面。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
最不開心的病人：全眼、角膜與眼內三張波前圖中，角膜這張呈上下方向的彗差型態，問題來自傾斜的透鏡。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
醫師從失敗學到的預防
分不開就停手：一位同行分了 40 分鐘才求救，其實已做出一個假層面，清理時移除了約 130 微米的組織；講者的口訣是「沒確認過的層面，絕不做完」。重切之後先算清楚深度：負壓脫失後把角膜帽加深 20 微米重切，器械卻先找到較淺的層面，只取出 20 微米沒有屈光作用的組織；文獻中，以加厚角膜帽重切本身可以有良好結果[5]，關鍵在清楚角膜裡有幾個介面。
同行病例早期的前段 OCT：前基質有高反射的介面線、中央角膜增厚，後表面凹凸並有垂直條紋；這是術者以為正確、其實是用器械撕出的假層面。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
預防與處理假層面：遇到 OBL、黑斑、過薄或過厚的透鏡要放慢，器械尖端要圓鈍，遇到意外阻力就停、不要硬推，看不到脊狀徵象先重新辨認；仍無法辨識就延期，不要盲目分離。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
病例 C 的兩次治療設定：第一次角膜帽 120 微米（中止），第二次 140 微米、透鏡厚度不變；角膜裡因此有兩個角膜帽層面，取出時進了較淺那層，只拿走兩層之間的 20 微米。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
每一例都檢查透鏡是否完整：殘片會造成不規則散光，及早取出可以恢復視力[6]，講者說這項檢查「只要五秒鐘，但值得」。視力已經很好，就不要追那一兩行：一位病人只剩約 25 度近視與 50 度散光，堅持表層加強，結果過矯成約 150 度遠視，做了三次手術；文獻中以第二次全飛秒處理殘餘度數的眼睛，1.7 年後仍有影響裸視的度數誤差[7]。
部分殘留的病例：術前地形圖規則，術後 1 週視力 0.25，地形圖上下不對稱、有水平台階，OCT 見基質內殘留組織；取出殘片後視力 0.8。右下框寫著：以 OCT 早期偵測（不是角膜擴張），並在術中確認透鏡完整來預防。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
病例 D：術後 1 個月殘餘 −0.25 −0.50 × 31、視力 0.8，表層加強後變成 +1.50 −0.50 × 10 的過矯，16 個月時 +1.25 −0.50 × 177；為了追 0.5 D 近視，往錯的方向擺了 2 D。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
什麼時候該延期或改術式
負壓脫失時，決定度數的後切面完成不到 10%，可以重新對接；超過 10% 就改做 PRK（表層雷射）或 LASIK，當場或改天都可以。中央大片黑斑不要硬分離，文獻中一位病人中止手術、1 週後改做表層雷射，3 個月時裸視 1.0[8]。對接兩三次後出現結膜水腫，就應中止。
停手之後，給角膜時間：在飛秒雷射做出的角膜帽底下，氣體會消退、基質保持完整，約四週後再補救，結果是可預測的。
負壓脫失的處理原則：後切面完成不到 10% 時，重新對接再來；超過 10% 時，改做 PRK 或飛秒雷射製瓣的 LASIK，當下或改天皆可。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
病例 E 中止手術後第二天：角膜厚度 717–891 微米（術前約 550 微米），前表面很不規則，但上皮完整、後表面大致規則；講者說水腫與氣體都會自行消退。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
預防勝於治療：追加的風險因子
一項 524 眼的研究中，追加矯正的盛行率為 2.7%；年齡超過 35 歲、近視超過 600 度、散光超過 300 度與術中負壓脫失，都是風險因子[9]。分組來看，40 歲以上需要追加的比例為 13%，散光超過 300 度的一組達 22.2%。術前先知道自己的機率，比較能有合理的期待。
年齡與追加率：21–30 歲 1%、31–40 歲 2.8%、40 歲以上 13%；校正其他因素後，年齡超過 35 歲是顯著的風險因子。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
依近視度與散光度分組：近視超過 600 度的追加率 5.1%；散光超過 300 度的一組升到 22.2%，其餘組別都在 1–3% 之間。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給一般民眾的提醒
- 有乾眼或眼瞼發炎，先治療、等穩定再排手術。
- 角膜厚度、斷層掃描與生物力學要一起評估；揉眼習慣、家人有圓錐角膜、曾有隱形眼鏡相關的角膜感染，請主動告訴醫師。
- 可以請醫師說明角膜上皮厚度與角膜帽的規劃；度數很低、很深、遠視或散光很高，也請醫師說明其他術式的選擇。
- 對接時看著指示燈，不要突然轉動眼睛或用力擠眼；覺得緊張，先說出來。
- 手術中醫師若暫停、延期或改術式，是安全的考量。
- 術後第一天回診不要省略；眼紅、痛、視力突然變差，當天回診；視力已經很好時，對「再修一點」要三思。
在遠見眼科，三個院區都配備掃頻式前段角膜 OCT（光學同調斷層掃描）及後段視網膜 OCT（檢查黃斑部與視神經），院內另有光線像差追蹤儀，台北 101 院區另有角膜斷層掃描與角膜生物力學分析；每一位接受屈光手術或白內障手術評估的病人，都會做完整全套檢查並加上角膜上皮厚度地圖，也會檢查淚膜破裂時間；淚膜或眼表不穩定時，先治療，等狀況穩定再安排手術。想完整討論自己的治療計畫，歡迎預約門診。完整版文章與更多簡報圖表：遠見眼科官網｜張總院長的視界觀察
參考文獻（取自 PubMed）
- Krueger RR, Meister CS. Curr Opin Ophthalmol 2018;29:292-298. doi
- Titiyal JS, et al. Cornea 2017;36:1377-1382. doi
- Moshirfar M, et al. Clin Ophthalmol 2017;11:1683-1688. doi
- Titiyal JS, et al. Clin Ophthalmol 2018;12:1685-1699. doi
- Qin B, et al. J Refract Surg 2020;36:308-316. doi
- Ganesh S, et al. J Refract Surg 2017;33:848-853. doi
- Förster A, et al. Ophthalmologie 2025;122:533-543. doi
- Wang M, et al. J Cataract Refract Surg 2020;46:913-917. doi
- Liu YC, et al. Ophthalmology 2017;124:813-821. doi
本文為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程，著作權屬原講者。
