2018年9月29日 星期六

人工水晶體二次置換的極致表現



張聰麒醫師
遠見眼科

這個病例應該是台灣第一例,為自己記錄一下,將自己經驗寫上來,拋磚引玉給其他醫師一個參考交流的方向。

人工水晶體術後如果不如意需要置換是個不太容易的手工藝,需要耐心慢慢分開沾黏的部分,慢慢的把水晶體肢解出來,盡量越少的破壞越好。因為之前常常受其他醫師請託幫忙換片,所以整理出一套置換方式,安全至上,還給病人更好的視力。

通常置換分為幾種:
1.單焦換單焦: 常見於水晶體植入後才發現破損,或是度數誤差太大。
2.多焦換單焦: 這個最常見,因為對多焦水晶體的光學不適應,只好置換回單焦水晶體。
3.多焦換多焦: 通常見於度數誤差太大,這個數量上就少了。

今天要說的是4.單焦換多焦: 這個就絕無僅有,而且這個病人是裝單焦散光要換成多焦散光,因為雖然術後看遠很清楚,但立刻發現中距離及近距離不行,跟醫師討論後決定鼓起勇氣置換成多焦水晶體。

挑戰的點是病人本來單焦散光的裸視視力是1.0,看遠品質非常好,因為散光度數已經經由散光水晶體矯正的很好,但是當我們換片時通常會擴大傷口讓水晶體比較好拿出來,這時候會改變角膜散光,甚至變得不規則散光,影響更需要規則光線進入的多焦水晶體光學品質,在這層考量下傷口完全不能擴大,使得手術更難進行。


需從圖上的小傷口把水晶體拿出來,不可把傷口擴大方便取出,因為這樣會改變角膜散光,造成不規則散光,影響術後光學品質,手術全程皆需在這個小傷口進行。
此位患者換完水晶體後角膜散光沒改變,對多焦水晶體的光學品質是非常重要的。
這位女性患者剛白內障術後雖然很震驚單焦散光水晶體視覺品質這麼優良,但回去上班後卻苦於電腦跟手機模糊視覺非常困擾,跟醫師討論後決定更換成多焦散光水晶體,醫師需注意的點就是對傷口越小的傷害越好,儘量不要改變角膜的散光值,不然更要求規則散光的多焦水晶體光學品質將會變壞,置換後可能會非常不開心。

結局是二次置換後病人是開開心心的,雖然遠距視力品質沒有像本來單焦的這麼好,但中距離跟近距離終於看的清楚了,工作生活便利很多,病人相當開心,醫師也就開心了。

手術示意圖

手術主要是先把舊的水晶體跟囊袋分開,然後拖到上層,接著將新的水晶體先植入囊袋內保護囊袋,然後才開始肢解舊的水晶體,這樣雖然眼睛裏頭暫時有兩顆水晶體,但下面那一顆新的可以保護最重要的囊袋不受破壞。 然後肢解時因為傷口小,剪刀沒辦法伸的太進去將水晶體對半剪,那就只能在洞口將它處理成一塊塊的小碎片再拖出,雖然費工,但是不擴大傷口,不影響光學品質,值得!

終於收集齊所有的換片模式,最難的就是這種要換成多焦散光的水晶體,圓滿達成任務,病人開心最重要。


遠見眼科由此去
https://careonline.com.tw/Clinic/3512014053

2018年9月27日 星期四

了解假性近視

新竹遠見眼科
張聰麒 院長

假性近視到底是什麼? 很重要嗎?
大家都很愛它,但又不了解它?


遠見眼科由此去
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2018年9月18日 星期二

一分鐘近視防治說明

新竹遠見眼科
張聰麒 院長


把目前眼科控制近視的最新檢查方式跟治療選項還有優缺點用最簡單的方式圖列出來,
家長們進診間前先花一分鐘參考一下,
可以跟眼科醫師做更深入的討論,
一起做出對小孩子們最適合的控制方式。

遠見眼科線上預約由此去
https://careonline.com.tw/Clinic/3512014053
















2018年7月21日 星期六

白內障手術預算有限時該如何抉擇?



新竹遠見眼科
張聰麒 院長

白內障手術有那麼多自費的選項,但是我們預算有限,保險給付也有限,什麼才是最重要的,什麼對視力預後影響不大,院長花三分鐘解說一下。

直接導一張結論,節省時間,對視覺品質的重要性從左至右,散光名列第一。

散光

百分之六十的人有50度以上的角膜散光,單純用健保片可以矯正遠視近視但是無法矯正散光,術後殘留散光會造成影像不清晰,這部分可靠眼鏡矯正,或者直接植入散光矯正水晶體,看遠不用戴眼鏡即可達到最佳視力,少掉眼鏡的負擔。

有散光時影像會有光影無法集中

多焦

現代人長時間使用電腦手機,中近距離視力非常重要,單焦水晶體無法滿足需求,多焦可以達成遠中近皆不用配鏡,擺脫眼鏡的束縛,但多焦水晶體對患者眼睛的健康程度要求較高,對手術醫師的術前測量及手術技術要求也高,術前需與手術醫師詳細討論術後需求及期待,溝通一定要清楚明白。
多焦水晶體的焦距多了中距離及近距離

單焦水晶體有看遠沒問題,看近不清楚的缺憾

張力環

水晶體植入囊袋後,可能會因為囊袋收縮造成平行移位甚至側翻,形成的高階像差會影像視力,所以目前所有的高階水晶體為了降低高階像差,皆建議植入張力環穩定囊袋。
水晶體植入囊袋內

水晶體側翻影響光線路徑

植入張力環幫助穩定囊袋

非球面

非球面水晶體的設計可以在夜間瞳孔較大時抑制週邊線條扭曲的現象,也讓現條更銳利色彩更清楚。
左為球面鏡片,在瞳孔較大時線條有扭曲現象

所以高階單眼相機都是非球面鏡頭

飛秒雷射

近年來最夯的飛秒雷射輔助白內障手術中的最重要一個步驟,環狀撕囊 Continuous curvilinear capsulorhexis (CCC),幫忙撕的又大又圓,水晶體置入後圓形囊袋剛好完美的蓋住水晶體週邊,看起來相當賞心悅目,不過這10年來的文獻統計對視力品質並無加分作用,所以僅適合預算較充足或是重視絕對完美的人。
手術中的重要步驟,環型撕囊(CCC),相當重視手術醫師手的靈巧及穩定度。

一般人類大部分時候可以撕出這樣的形狀

看在大神們的眼裡這樣的表現是不夠完美,不過任務達成,術後視力是一樣好的。

所以有了飛秒雷射輔助

囊袋切口較圓,看起來較漂亮。

結論

沒有人的預算是無上限的,大家都要斟酌自己的荷包來達成自己的願望,先從明顯改善視力品質的項目開始,慢慢一樣一樣往上加,希望大家都能把錢花在刀口上。

2018年7月11日 星期三

多焦老花水晶體的選擇



遠見眼科
張聰麒 醫師


隨著多焦水晶體的發展漸趨成熟,術後光暈漸小及神經學習時間更短,大眾越來越可以接受。但術前有無跟醫師好好討論術後需求及預期非常重要,以下簡單說明水晶體的優缺點,讓大家可以先有初步概念跟醫師討論。




多焦水晶體陣營目前有兩大陣營,分別為三焦 (Trifocal)及長焦段 (EDOF),各有優缺點,三焦遠中近都不錯,但清晰圈是跳段的,所以焦距需要花時間抓,有時候一兩秒鐘才對到,另一款長焦段優點是清晰圈連續,抓焦距很快很自然,適合常做球類運動的人使用,但是看近能力不足為其缺點。

三焦水晶體光圈較多所以光暈較明顯,長焦段(EDOF)光圈少光暈也較少,較適合需夜間開車的人。

雙眼皆植入單焦且矯正散光的情況下,可以達到看遠不需戴眼鏡,但是看電腦及手機需另外配戴老花眼鏡,較為不便。

雙眼皆植入三焦點水晶體的優點為遠中近皆可達到不錯的視力,脫鏡率幾乎達98%,缺點為因光圈較多導致光暈多,如有夜間駕車需求者需審慎考慮,另外因清晰圈跳段,比較適和靜態活動者,例如喜歡長時間閱讀或玩手機的女性朋友。

雙眼植入長焦段的優點同樣為遠中近皆可達到不錯的視力,相較於三焦的優點為清晰圈連續,動態視覺品質較好也較自然,適合經常球類運動的男性使用,而且光暈較少,夜間開車影響較小。缺點為因為有一支眼需留100度近視來讓焦段往近的區塊移,所以那隻眼看遠會稍差,裸視大概只有0.6-0.7,大部分時間不用戴眼鏡,但晚上開車需清晰雙眼視力時可能需戴眼鏡幫忙。

雙眼混和植入時,優點為雙眼裸視皆達最佳視力,遠中近皆可,雙眼會互補不足,脫鏡率一樣幾乎達98%,缺點為一樣有三焦的光暈問題,但已經較少,通常在可以接受的範圍。


另外重要提醒在植入多焦水晶體前如果還有散光問題一定要處理,一定得加入散光功能將角膜散光矯正掉,否則殘存散光會大幅減低視覺品質至不可接受的程度。


然後在植入水晶體時建議裝置囊袋張力環將囊袋撐開攤平,以免囊袋收縮時水晶體移位或稍微側翻影響光線進入路徑,造成高階像差。

整個手術過程從檢查就開始了,手術前檢查非常重要,散光值及軸度的抓取確認,及醫病雙方的溝通認知,確認術後的視力期待及生活工作方式。術中手術傷口需小儘量不造成角膜散光,張力環的置入穩定囊袋。術後一個月如果無法適應多焦的光暈能否安全的置換回單焦水晶體,每個環節都很重要。多焦水晶體的確可以大幅幫助我們的生活便利性,但這是一個複雜的過程,需要醫病雙方一起努力。