讀見｜年會筆記 出處：ESCRS 2026
重點速覽
- 角膜有問題多半仍能開白內障：乾眼與角膜表面病灶先治療、圓錐角膜確認穩定，角膜內皮失養症則評估是否合併內皮移植。
- 角膜內皮失養症能否只做白內障，關鍵在斷層掃描的三個水腫徵象；沒有徵象者，術後需要內皮移植的風險很低。
- 圓錐角膜的度數較難預測，宜用專用計算方式並略留近視；鏡片以單焦點為主，散光型只適合輕度、穩定、規則的角膜。
- 角膜越不規則，鏡片越簡單越好；內皮不好時選疏水性鏡片，手術中也要保護角膜內皮與眼表。
角膜有問題的人，能不能開白內障？ESCRS 2026 年會有三場課程正好回答這個問題：一場以角膜病變眼的白內障手術為題的主題研討會、一堂「屈光性白內障手術遇上不尋常角膜」課程中的兩場演講，以及複雜眼白內障手術研討會中的晚期圓錐角膜與角膜內皮失養症兩場。
三場課程的答案很一致：多半可以，但順序要對。先治療角膜、等它穩定、確認量測可以重複，再算人工水晶體度數；角膜越不規則，鏡片越簡單；手術中保護角膜內皮與眼表。一位主席的總結是：「想用高階鏡片得到高階視力，你需要一個高階角膜。」（文中的 D 是屈光度，1 D 約等於一般說的 100 度。）
乾眼：先治療，再量度數
乾眼在白內障族群非常常見：一項 120 位白內障術前病人的研究中，80% 至少一項淚液檢查異常，沒有症狀的人也有 85% 檢查異常[1]。乾眼會讓角膜曲率的重複量測變得不穩定，一項研究中，淚液滲透壓偏高或淚膜破裂時間偏短的眼睛，量到的散光與角膜曲率變異較大[2]。
白內障術前需要先處理的三大類眼表問題：乾眼（螢光染色下的點狀上皮缺損）、角膜表面的隆起病灶，以及慢性結膜炎或角膜炎。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者的做法是：儀器三次量到的平均角膜曲率相差超過 0.25 D，或散光軸差超過 10 度，就先點無防腐劑人工淚液，2–6 週後重量；也有醫師強化治療 1–2 週後同一天重複量測。大家都同意一件事：絕不能剛點完眼藥就量。
乾眼組（89 人）與非乾眼組（42 人）重複量測角膜曲率：兩組中位數相近，但乾眼組平均角膜曲率與散光的變異、離群值較多。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
角膜表面病灶與翼狀贅片：處理後度數會變
上皮基底膜失養症或 Salzmann 結節移除後重量，多數眼睛算出的鏡片度數都改變，而且以下降居多[3]。翼狀贅片則要先切除、等角膜穩定：講者的 82 歲病例，切除後 3 個月散光從 6.6 D 降到 1.8 D，看似大有改善，角膜卻仍不規則，到 9 個月才降到 0.2 D、真正穩定。
移除病灶後鏡片度數改變的比例：上皮基底膜失養症 21／26 眼、Salzmann 結節 11／13 眼，多數為下降。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
同一病例：切除前角膜散光 6.6 D、平均角膜曲率 41.8 D；術後 3 個月散光降為 1.8 D、平均曲率升到 45.2 D，但角膜仍不規則。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
研究顯示，翼狀贅片切除後，算出的鏡片度數在 6 個月內持續改變，作者建議切除後至少 6 個月再做白內障[4]。講者的實務原則是：小的約等 3 個月，侵入瞳孔區的需要 6–12 個月，高齡者恢復更慢。
翼狀贅片切除後，鏡片度數趨於穩定的累積比例：3 個月 43%、6 個月 80%、12 個月 100%；第 3 級中 88% 需要 6 個月以上。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
不規則角膜：先把角膜修好
極不規則的角膜，中央幾毫米內屈光力可以從約 27 D 跳到 54 D，根本無法定義計算鏡片所需的角膜曲率。談角膜修整的講者主張先處理角膜的像差，度數交給之後的人工水晶體；他的反面教材是一位跳過這一步、直接做白內障的病人，術後視力更差，剩下的角膜組織也不夠補救。
極不規則的角膜地形圖：中央 3 毫米內，角膜屈光力從約 27 D 跳到 54 D，無法定義計算鏡片所需的角膜曲率。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圓錐角膜：先確認穩定，目標留近視
談圓錐角膜的講者說：「沒有穩定的角膜，就不能替圓錐角膜病人做白內障手術。這是規則。」仍在進展就先做角膜交聯；量測前要停戴隱形眼鏡、治療眼表、重複量測。圓錐角膜的計算容易高估角膜屈光力，術後偏遠視，所以目標度數略留近視。一項統合分析中，輕度圓錐角膜 83–94% 的眼睛落在目標 1 D 內，晚期只有 12–48%[5]。
圓錐角膜的角膜曲率：55 D 以下用實測值，超過 55 D 改用 43.25 D；角膜屈光力被高估易使術後偏遠視，目標設 -1 至 -2 D。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
鏡片以單焦點為主，多焦點一般不建議；散光型只適合輕度、穩定、散光規則的角膜。另一位講者的底線是：白內障前戴硬式隱形眼鏡就很滿意的人，術後讓他繼續戴，不要放散光型鏡片。
依圓錐角膜分期選鏡片：輕度或穩定者用單焦點或選擇性用散光型；中度單焦點通常最安全；晚期以單焦點為主。多焦點、三焦點與疊加鏡片雖有報告，但證據有限。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
晚期圓錐角膜：小心最薄的地方
晚期圓錐角膜的陡軸往往就是最薄處。一位講者的病例最薄只有約 215 微米，超音波探頭一進切口，角膜就撕裂了，縫了 7–8 針才完成手術。他建議術前找出最薄區，切口避開該處、放寬縫合門檻，並提醒：「這裡的目標不是正視，而是視力復健。」
極薄的晚期圓錐角膜（最薄約 215 微米）在超音波探頭進入切口時撕裂、需多針縫合；術前要找出最薄區，減少該處的切口與器械壓力。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
角膜內皮失養症：單做、合併還是分階段？
Fuchs 角膜內皮失養症的病人能不能只做白內障，講者不看內皮細胞數，也不只看中央角膜厚度，而是看角膜斷層掃描的三個亞臨床水腫徵象：最薄點偏離中心、等厚線不規則、後表面局部凹陷[6]。一項研究中，單做白內障後 4 年內病情進展或需要內皮移植的風險，沒有徵象者為 0%，三個徵象都有約 75%[7]。
Fuchs 合併白內障的決策樹：無水腫可單做白內障；斷層掃描有亞臨床水腫可分階段或合併；裂隙燈已見水腫則合併內皮移植。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
角膜斷層掃描判讀亞臨床水腫的三個徵象：最薄點偏離中心、等厚線不再同心規則、後表面局部凹陷。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
若合併內皮移植，角膜消腫後會偏遠視，統合分析建議目標設在 -0.5 D[8]。三場課程的講者都建議選疏水性人工水晶體，因為日後內皮移植要在前房打氣，部分親水性鏡片會鈣化混濁[9]。講者也提醒，不要因為擔心角膜而一直拖延白內障：核越硬，手術對內皮越傷。
親水性人工水晶體在前房打入空氣或氣體後，可能出現白色混濁；Fuchs 病人將來可能需要內皮移植，講者建議選疏水性材質。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
手術中保護內皮與眼表
白內障手術平均會造成 1.5–15% 的內皮細胞流失。保護方法包括讓前房深而穩定、用分散型黏彈劑貼住內皮的「軟殼技術」、劈核與低能量設定；眼表方面則用微切口、少點藥、以黏彈劑覆蓋眼表、縮短手術時間。講者說：「角膜會記得你在手術中做的每一件事。」
保護內皮的黏彈劑分層技術：先注入低黏度的分散型黏彈劑貼住內皮，再用高黏度黏彈劑從下方填滿前房，把它壓貼在內皮上形成保護層。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
減少眼表傷害的五項對策：微切口、限制點藥、以黏彈劑覆蓋眼表、縮短手術並控制顯微鏡光量、輕柔操作開瞼器與器械。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給一般民眾的提醒
- 主動告訴醫師角膜病史：乾眼、翼狀贅片、圓錐角膜、角膜移植、近視雷射，以及長期戴硬式或鞏膜隱形眼鏡。
- 眼睛乾、癢、紅先說；依指示治療眼表、停戴隱形眼鏡，量測當天不要剛點完眼藥就檢查。
- 醫師請您重量、延後手術或先處理角膜，是為了讓人工水晶體度數算準。
- 有圓錐角膜的人，術後仍可能需要眼鏡或硬式隱形眼鏡；角膜不規則時，多焦點等高階鏡片可能不適合。
- Fuchs 病人早上起床視力特別模糊要告訴醫師，可以詢問斷層掃描有沒有水腫徵象，以及鏡片材質。
在遠見眼科，三個院區都配備掃頻式前段角膜 OCT（光學同調斷層掃描）及後段視網膜 OCT（檢查黃斑部與視神經），院內另有光線像差追蹤儀，台北 101 院區另有角膜斷層掃描與角膜生物力學分析；每一位接受屈光手術或白內障手術評估的病人，都會做完整全套檢查並加上角膜上皮厚度地圖，也會檢查淚膜破裂時間；淚膜或眼表不穩定時，先治療，等狀況穩定再安排手術。想完整討論自己的治療計畫，歡迎預約門診。完整版文章與更多簡報圖表：遠見眼科官網｜張聰麒醫師的遠見專欄
參考文獻（取自 PubMed）
- Gupta PK, et al. J Cataract Refract Surg 2018;44:1090-1096. doi
- Nilsen C, et al. Clin Ophthalmol 2024;18:151-161. doi
- Goerlitz-Jessen MF, et al. J Cataract Refract Surg 2019;45:1119-1123. doi
- Anutarapongpan O, et al. Am J Ophthalmol 2025;269:409-418. doi
- Yahalomi T, et al. J Clin Med 2022;11(9):2456. doi
- Sun SY, et al. Ophthalmology 2019;126:195-204. doi
- Patel SV, et al. Ophthalmology 2020;127:315-323. doi
- Augustin VA, et al. J Cataract Refract Surg 2023;49:982-987. doi
- Giers BC, et al. BMC Ophthalmol 2017;17:150. doi
本文為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程，著作權屬原講者。
