LBV老花雷射系列｜第 2 篇（共 4 篇） 撰文：張聰麒醫師（遠見眼科）
本文是圖文摘要版，完整版文章在遠見眼科官網：〈LBV老花雷射適合我嗎？術前篩檢、主視眼測試與手術當天流程〉
重點速覽
- 術前要過四關：水晶體還清澈、角膜夠安全、度數量得準，以及大腦能接受兩眼稍微分工；四關都過，才安排手術。
- 水晶體除了裂隙燈檢查，我也量客觀散射指數（OSI），以比國際課程參考值 1.5 更嚴格的 1.2 把關。
- 主視眼用瞄準型與感覺型兩種方法測，結果不同時以感覺型為準，再用試鏡架模擬術後兩眼分工的感覺。
- 43 歲以上、近視 500 度以上的老花族，我會考慮全飛秒搭配微單眼視；遠見的LBV老花雷射兩眼在同一天完成。
國際課程裡，講者說了一句我很認同的話：手術成果的關鍵變數，常常不是雷射機器，而是驗光技術。老花雷射更是如此，除了度數要準，還要確認水晶體、角膜和大腦都準備好了。
我把LBV老花雷射的術前評估整理成四道關卡，四關都通過，才進到手術。
術前的四道關卡：水晶體、角膜、度數、大腦，依序確認，四關都通過才安排手術。示意圖。
誰適合評估？哪些情況要先處理
我的原則是：43 歲以上、開始有老花、水晶體清澈、角膜條件適合雷射的人，可以評估LBV老花雷射。原本近視、遠視或不戴眼鏡都可以，60 多歲、水晶體仍清澈的人也可以；43 歲以前，多數人仍以一般近視雷射為主。
以下情況，我會建議先處理，或改走其他方式：
- 已經有白內障，或水晶體開始混濁、影響視力品質。
- 角膜太薄、形狀可疑，或有圓錐角膜的徵兆。
- 乾眼或眼表發炎還沒有控制好。
- 黃斑部或視神經疾病，讓視力本身受到限制。
- 懷孕或哺乳期、自體免疫疾病，或血糖控制不佳的糖尿病。
- 弱視、一眼視力明顯較差，或只有一眼能用。
我也會先和你對齊期待：目標是日常大部分時間不用戴眼鏡，而不是每個距離、每種光線下都完美。光線很暗、字特別小，或長時間做精細工作時，少數人仍需要一副眼鏡。
第一關：水晶體還清澈嗎？
40 到 50 多歲的人，水晶體可能已經輕微混濁，視力表卻還看得到 1.0。這時候做角膜雷射，幾年後白內障加重，又得再開一次刀。
研究顯示，用光學方法量化眼內的散射，可以補足裂隙燈主觀分級的不足：年輕正常眼的散射指數低於 1，早期白內障約在 1 到 2 之間[1]。國際課程以約 1.5 為參考，超過時通常改評估水晶體手術。
遠見的標準更嚴格：每一位考慮LBV老花雷射的人，都會量客觀散射指數（OSI），我採用 1.2；裂隙燈的主觀判斷與客觀數據都正常，才進到下一關。
同一天我也會散瞳，檢查視網膜、黃斑部與視神經，高度近視的人更要仔細看周邊視網膜。散瞳後幾個小時看近模糊、怕光，檢查當天請不要自己開車。
第二關：角膜夠安全嗎？
分析雷射後角膜擴張個案的研究中，首要的風險因子是術前地形圖異常，其次是殘留的基質厚度、年齡與術前角膜厚度[2]。
角膜上皮像一層會自己補平的填充物。早期圓錐角膜時，上皮可能把底下的凸起補平，讓表面地形圖看起來正常；上皮厚度地圖若出現凸起處變薄、周圍一圈變厚的甜甜圈型態，就要提高警覺[3]。
正常角膜的上皮厚度大致平均；早期圓錐角膜時，凸起處的上皮變薄、周圍一圈變厚，呈現甜甜圈型態。示意圖。
所以每一位接受屈光手術評估的病人，我都會做角膜上皮厚度地圖，也會檢查淚膜破裂時間。乾眼會讓術前的度數量不準，專家委員會建議在手術前先診斷並治療[4]；一項近視老花研究也發現，淚膜越穩定，術後越不容易不滿意[5]。
角膜檢查的細節，可以參考〈近視雷射前為什麼要做這麼多檢查？角膜擴張風險、上皮厚度地圖與 AI〉。
第三關：度數要量得準
老花雷射容許誤差的空間，比一般近視雷射小。看遠眼差 50 度，遠方可能就不夠清楚；看近眼多留 50 度，中距離可能出現空窗。
國際課程花了一整個單元講驗光，重點有三個：全院用同一套驗光方法；看遠的度數要把調節放鬆到底，避免把正常的調節誤當成近視；散瞳驗光用來找潛在遠視，治療仍以未散瞳的結果為準。
課程也要求每一位老花雷射的病人量全眼像差，因為切削設計會把術前已有的球面像差一起算進去。第二次驗光也很有價值：講者分享過一位病人，眼皮整形後上皮暫時變形、度數跟著改變，第二次檢查時已經恢復，避免了一次不必要的手術。
戴隱形眼鏡的人，量測前要依指示停戴；軟式和硬式需要的時間不同，我會依你戴的種類說明。
第四關：大腦能接受兩眼分工嗎？
先找主視眼，有兩種測法。瞄準型是雙手圍出一個小洞，看遠處的目標，看是哪一眼在對準；感覺型是在兩眼輪流加上一點模糊，看哪一眼被模糊時你比較在意。
研究發現，單眼視能不能成功，和主視眼的強弱有關[6]；文獻回顧也指出，主視眼不是固定不變的[7]。我兩種都測，結果不一致時，以感覺型決定看遠眼；在我的病人中，約兩成最後由瞄準型主視眼負責看近，一樣適應良好。
主視眼的兩種測法：瞄準型用雙手圍洞看遠處目標，感覺型輪流加上模糊，看哪一眼被模糊時比較在意。示意圖。
接著用試鏡架模擬術後：兩眼先加上看近用的鏡片（國際課程用 +1.50），再拿掉看遠眼前的那一片，讓你在遠方與近處之間來回看。重點只有一個：你有沒有發現其中一眼是模糊的？
模擬測試四步驟：兩眼加上看近用的鏡片、拿掉看遠眼前的那一片、遠近來回看、確認有沒有察覺一眼模糊。示意圖。
沒有察覺，代表大腦已經自動把模糊的那一眼「關掉」，講者說約九成的人在這一步就能確認。察覺模糊也不代表不能做：可以減少看近眼的度數再測，或把兩眼角色交換；大約每 20 人有 1 人偏好反過來，所以兩個方向都要測。
模擬時，我會讓你戴著試鏡架走一走，看看手機和遠方；還有疑慮，再用隱形眼鏡試戴。講者也建議術前評估至少安排兩次，第一次不習慣的人，第二次常常就順利通過。
看近眼留多少度？高度近視怎麼選？
已發表研究的看近眼設計多在 75 到 200 度之間[8][9][10]，我會依年齡與模擬結果，留約 100 到 150 度。國際課程的經驗是，50 歲以上的人幾乎都能接受標準量；50 歲以下、尤其年輕的近視族，比較常需要調少。
對 40 多歲剛開始有老花的人，國際課程的講者會用兩階段：先給一半的分工，幾年後看近不夠，再用雷射補上另一半。就像先揹 10 公斤、過幾年再加 10 公斤，比一次揹 20 公斤容易。
43 歲以上、近視 500 度以上的人，我會考慮全飛秒搭配微單眼視。全飛秒矯正較高的近視時，本身會帶入一些球面像差，雖然延伸景深較有限，仍有幫助；它對角膜神經的影響也較小，術後乾眼較少[11]。
北京一項研究追蹤全飛秒微單眼視的近視老花族五年，完成追蹤的 16 人中有 15 人滿意[12]。但眼軸越長越容易不滿意[5]，所以高度近視的人，我會多花時間確認期待，也更仔細檢查視網膜。
遠視的老花族要先知道兩件事：度數比較容易小幅回退，研究中約 22% 做過加強手術[8]；術後初期常常看近很清楚、看遠反而有點霧，要幾個月才慢慢到位。
手術當天怎麼進行？
LBV老花雷射多以 LASIK 的方式進行：先用飛秒雷射做出角膜瓣，掀開後用準分子雷射，依設計好的非球面切削重塑角膜，再把角膜瓣蓋回去；全飛秒則是在角膜內做出一片透鏡，從小切口取出。點了麻醉眼藥，多數人只有壓迫感，很少感到疼痛。
雷射要對準視線通過的角膜頂點，而不是單純對準瞳孔中心。研究顯示，在 kappa 角較大的遠視眼，以角膜頂點為中心，即使離瞳孔中心超過 0.55 毫米，安全性、準確度、對比與夜間症狀都沒有變差[13]。
雷射置中：視線通過的角膜頂點，不一定和瞳孔中心重疊，兩者的差距和 kappa 角有關。示意圖。
遠見的LBV老花雷射兩眼在同一天完成，國際課程建議先做看近眼、再做看遠眼。剛下手術台時視線像隔著一層霧，這是正常的；手術當天與隔天回診請安排接送。多數人隔天就能看清楚遠方，看近要慢一點，第一週可以先準備一副老花眼鏡。
常見問題
問：一定要試戴隱形眼鏡嗎？
答：不一定。我會先用試鏡架模擬術後的分工；模擬時還有疑慮，再用隱形眼鏡試戴。
問：有乾眼可以做老花雷射嗎？
答：要先治療。乾眼會讓度數量不準，也會影響術後的舒適與滿意度；淚膜穩定後再評估。
問：手術會痛嗎？
答：手術時會點麻醉眼藥，多數人只有壓迫感，很少感到疼痛；術後幾個小時可能有異物感、流淚，休息後多會緩解。
LBV老花雷射系列（完整版在遠見眼科官網）
- LBV老花雷射原理與術式比較：微單眼視、景深延伸，和單眼視、換水晶體差在哪？
- LBV老花雷射適合我嗎？術前篩檢、主視眼測試與手術當天流程（本篇完整版）
- LBV老花雷射術後怎麼保養？恢復時間表、交叉模糊適應與長期追蹤
- LBV老花雷射後還能開白內障嗎？度數計算、人工水晶體選擇與遠近分工
在遠見眼科，三個院區都配備掃頻式前段角膜 OCT（光學同調斷層掃描）及後段視網膜 OCT（檢查黃斑部與視神經），院內另有光線像差追蹤儀，台北 101 院區另有角膜斷層掃描與角膜生物力學分析；每一位接受屈光手術或白內障手術評估的病人，都會做完整全套檢查並加上角膜上皮厚度地圖，也會檢查淚膜破裂時間；淚膜或眼表不穩定時，先治療，等狀況穩定再安排手術。想完整討論自己的治療計畫，歡迎預約門診。
完整版文章（含比較表與更多常見問題）：遠見眼科官網｜張聰麒醫師的遠見專欄
參考文獻（取自 PubMed）
- Artal P, et al. PLoS One 2011;6:e16823. doi
- Randleman JB, et al. Ophthalmology 2008;115:37-50. doi
- Reinstein DZ, et al. J Refract Surg 2009;25:604-610. doi
- Starr CE, et al. J Cataract Refract Surg 2019;45:669-684. doi
- Ma YY, et al. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2026;62:621-628. doi
- Handa T, et al. J Cataract Refract Surg 2004;30:769-774. doi
- Evans BJ. Ophthalmic Physiol Opt 2007;27:417-439. doi
- Reinstein DZ, et al. J Refract Surg 2009;25:37-58. doi
- Reinstein DZ, et al. J Refract Surg 2011;27:23-37. doi
- Reinstein DZ, et al. J Refract Surg 2012;28:531-541. doi
- Toda I. Invest Ophthalmol Vis Sci 2018;59:DES109-DES115. doi
- Li NT, et al. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2026;62:612-620. doi
- Reinstein DZ, et al. J Refract Surg 2013;29:518-525. doi
本文為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察；任何醫療處置均有其潛在風險，實際治療方式請與醫師討論。文中圖表由遠見眼科整理繪製，內容參考作者參加的國際老花雷射課程與文末所列醫學文獻。
